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Fahrzeug-Daten

Fahrzeug Marke:

Nummer der Kontrollschilder:

Aufbau:

Modell oder Typenschein-Nr.:

Stamm-Nr.:

Hubraum ccm:

1. Inverkehrssetzung:

Katalogpreis CHF:

Wert Zubehör CHF:

Heutige Versicherungs-Gesellschaft:

Heutiger Kilometer-Stand km:

Wieviel Kilometer fahren Sie durchschnittlich pro Jahr:

Selbstbehalt Haftpflichtversicherung:

Selbstbehalt Vollkasko:

Versicherungsdeckung:
 Haftpflicht Teilkasko Vollkasko Parkschaden Scheinwerfer normal Xenon-Scheinwerfer

Wünschen Sie einen Bonusschutz:
 ja nein

Wünschen Sie eine Insassen-Versicherung für Tod und Invalidität:
 ja für alle Insassen ja nur für Lenker ja nur für Mitfahrer nein

Wünschen Sie eine Fahrzeug-Assistance:
 ja nein

Wünschen Sie Deckung bei Grobfahrlässigkeit:
 ja nein

Reiseeffekten und mitgeführte Waren:

Fahrzeug geleast:

Haben Sie einen Garagenplatz:

Heutige Bonusstufe in %:
Haftpflicht: Vollkasko:

Kunden-Daten

Firmenfahrzeug:
 ja nein

Firma oder Name des Versicherungsnehmers:

Vorname und Name des Hauptlenkers:

Adresse:

PLZ / Ort:

Geburtsdatum des Hauptlenkers:

Datum Führerausweis des Hauptlenkers:

Nationalität:

Ausländerausweis:

Ihre Email:

Telefonnummer:

Haftpflichtschäden in den letzten 5 Jahren:
 nein ja

Anzahl Schäden:
gesamte Schadensumme:

Kaskoschäden in den letzten 5 Jahren:
 nein ja

Anzahl und Art der Schäden: gesamte Schadensumme:

Parkschäden in den letzten 5 Jahren:
 nein ja

Anzahl Schäden: gesamte Schadensumme:

Führerausweisentzug in den letzten 5 Jahren:
 nein ja
wie lange weshalb

Kontaktwunsch:

Bemerkungen